המשבר הכלכלי העולמי ומערכת הבריאות הישראלית

עם כינונה של הממשלה החדשה מפרסם מרכז אדוה לקט מאמרים קצרים המתמקדים בלקחים הכלכליים והחברתיים שניתן להפיק מן המשבר הפיננסי/כלכלי.

הכותבים/ות הם: עו"ד נוגה דגן-בוזגלו, ד"ר יוסי דהאן; ד"ר אפרים דוידי, ד"ר עמי וטורי, יעל חסון, פרופ` יוברט לו-יון, ד"ר דניאל ממן, ברברה סבירסקי, ד"ר שלמה סבירסקי, ולריה סייגלשיפר, ד"ר יצחק ספורטא, ד"ר דני פילק, ד"ר זאב רוזנהק, פרופ` אורי רם, פרופ` מיכאל שלו.

במהלך הימים הקרובים נפרסם את המאמרים הללו באתר "העוקץ". זהו המאמר השישי בסדרה.

המשבר הכלכלי העולמי מלמד על הסכנה שבמסחור שירותי הרווחה ומוסדות הרווחה. בתחום שירותי הבריאות, התוצאות השליליות של המשבר הפיננסי והמיתון הכלכלי שנוצר בעקבותיו, מורגשות  בעיקר במערכות שבעיקרן פועלות על בסיס עקרונות השוק, כגון מערכת הבריאות האמריקנית. השבועון Business Week ציין כבר בחודש נובמבר 2008 שהמשבר משפיע לרעה על מערכת הבריאות האמריקנית במספר דרכים: העלייה באבטלה והקשיים הפיננסים של משקי הבית מקשים על יכולתם של חולים לממן את ההשתתפויות העצמיות בגין תרופות ופרוצדורות רפואיות, דבר שהתבטא, בין היתר, בדחיית  פרוצדורות אלקטיביות כגון החלפת פרק הירך או בהפחתת פעילויות הסקירה (כגון קולונוסקופיה). כמו כן, היות ובמערכת האמריקאית הביטוח הרפואי תלוי במעסיק, אלפי המובטלים החדשים מפסידים את הכיסוי הרפואי ומצטרפים ליותר מ-40 מיליון איש ואישה חסרי ביטוח רפואי. ועוד – עסקים בינוניים וקטנים שנקלעו לקשיים פיננסיים ביטלו ומבטלים את הביטוח הרפואי של עובדיהם כדרך לקצץ בעלויות. תהליך זה לא רק מגביר את מספר חסרי הביטוח אלא גם פוגע במצבן של החברות המספקות שירותי בריאות (HMOs). מעגל הקסמים השלילי של המשבר הכלכלי הביא בסוף 2008 לסגירת שירותים, וה-Business Week  מעריך שנטייה זו תתעצם ב-2009. האיום העיקרי הוא על בתי חולים קהילתיים, שבסיסם הפיננסי אינו איתן והוצאותיהם גדולות. מערכת הבריאות הממוסחרת מעצימה את התוצאות ההרסניות של נסיגת המדינה בעידן הניאו-ליברלי (בעצם נסיגת המדינה מדאגה לאזרחיה, כי המדינה – בארה"ב או בישראל – ממהרת להתערב כדי להציל את התאגידים הגדולים, או את המערכת הפיננסית).

לשמחתנו, מערכת הבריאות הישראלית רחוקה (בינתיים) מהמערכת האמריקאית, אלא שמאז 1997 אנו עדים לתהליך מתמשך של הסרת אחריות המדינה ממערכת הבריאות ולמסחור הולך וגובר של שירותי הבריאות. מסחור זה בא לידי ביטוי בשינוי היחס בין המימון הציבורי למימון הפרטי, לצמיחה של הבעלות הפרטית על מתקני בריאות ולשילוב של מיזמים פרטיים בתוך המערכת הציבורית.

 בין 1997 ל-2007 ירד חלקה של המדינה במימון ההוצאה הלאומית לבריאות מ-74.5% ל-63%, וחלקו של המימון הפרטי עלה בהתאם. הגידול של המימון הפרטי משקף לא רק רכישת שירותים מחוץ למערכת הציבורית (שאינה מתרחבת בקצב הרצוי בשל שחיקת הסל והיעדר מנגנוני עדכון ראויים). העלייה במימון הפרטי מתייחסת גם לשירותים שניתנים במסגרת המערכת הציבורית. ב-1995, עם  חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, חלקה של ההשתתפות העצמית של המטופלים בהכנסות של קופות החולים היה כ-5%. ב-2008 היא עמדה על יותר מ-12%. התוצאה של העברת חלק משמעותי של המימון מהכיס הציבורי לפרטי, היא העמקת האי שוויון בנגישות לשירותי בריאות. אחוזים ניכרים בקרב החמישון התחתון מדווחים על ויתור על רכישת תרופות ו/או על ביקור אצל רופא, בשל חוסר היכולת לשאת את השתתפות העצמית.

בנוגע לאופיו של המגזר המבצע (ספק השירותים), חלקו של המגזר העסקי עלה מ-23% ב-1995 ל-28% ב-2002 (כיום חלקו של המגזר העסקי הוא 48%, אך זאת בשל שינוי באופן החישוב של הלמ"ס, שהחל מ-2003 מתייחסת לבתי חולים "המוכרים את מרבית שירותיהם במחיר מלא" כאל חלק מהמגזר העסקי. ואכן, השינוי בהתייחסות של הלמ"ס אכן משקף את מסחור ההתנהגות הארגונית של המגזר הציבורי.

אל מול נטיות מדאיגות אלה, ובהקשר של הלקחים מהמשבר הכלכלי העולמי, אנחנו מציעים מדיניות בריאות שמטרתה לחזק את מערכת הבריאות הציבורית ולהעמיק את השוויוניות בנגישות לשירותים ובאיכותם. מדיניות שתעמיק את אחריות המדינה לבריאות התושבים, תצמצם את מיקומו של השוק ותצמצם את האי שוויון צריכה להכיל מספר מרכיבים:  הכללה בסל של תחומים שהיום מסופקים במסגרות פרטיות או פרטיות למחצה, עצירת תהליך שחיקת הסל הציבורי, העלאת מס הבריאות והחזרת המס המקביל כדי לספק מקורות מימון לנ"ל, חיזוק מקומו של משרד הבריאות כמתכנן ורגולטור וביצוע תוכניות מיוחדות שמטרתן לצמצם את רמת האי שוויון במדדי בריאות ובנגישות ואיכות השירותים.

בין הצעדים המרכזיים לכך אנו מציעים:

1)           הכללת בריאות השן: בריאות השן נמצאת היום כולה בתחום הפרטי. כתוצאה מכך העלויות הן גדולות (כ-9% מההוצאה הלאומית לבריאות) בהשוואה למדינות שבהן שירותי בריאות השן ניתנים במסגרת המערכת הציבורית; ואי שוויון משמעותי ברמת בריאות השן של האוכלוסייה. אנו מציעים לכלול את שירותי בריאות השן (מלבד טיפולים קוסמטיים) במסגרת הסל הציבורי.

2)           הכללת הביטוח הסיעודי, אשר ניתן היום במסגרות פרטיות או פרטיות למחצה, במסגרת הסל הציבורי.

3)           שינוי הנוסחה לעדכון הסל ואימוץ "עדכון אוטומטי" של 2% לשנה, ברוח הצעת חוק שאושרה כבר בקריאה טרומית.

4)           שינוי נוסחת הקפיטציה כך שתכלול תיקנון על פי תמהיל המבוטחים (case-mix) ועל פי מצבם הסוציו-אקונומי, על מנת למנוע שלקופות תהיינה תמריצים שליליים להפלות חולים כרוניים, ולספק תמריץ חיובי לפיתוח שירותים באזורים בעלי מאפיינים סוציו-אקונומיים נמוכים.

5)           הפרדה בין המערכת הציבורית למערכת הפרטית (ביטול השר"פ, הגבלה קשיחה של השב"ן, הוצאת מערכות פרטיות ופרטיות-למחצה מתחום בתי חולים ציבוריים וקופות חולים).

6)           ביטול ההשתתפות העצמית בתשלום עבור תרופות ושירותים שבסל.

7)           תוכנית לאומית להשוואת מדדי הבריאות בין האזרחים היהודים והפלסטינים.

8)           תוכנית לאומית לצמצום הפערים בתשומות ובתפוקות בין מרכז ופריפריה.

9)           הרחבת הרפואה המונעת והרפואה התעסוקתית.

10)       הקמת רשות לאומית לאשפוז כדי לשחרר את משרד הבריאות מהניהול היומיומי של בתי החולים ולאפשר לו לתפקד כמתכנן ורגולטור.