לא מטפלים באוכלוסיית קוד Z

בתחילת מאי השנה הועברה בצו ממשלתי הרפורמה בבריאות הנפש, במסגרתה יועבר תחום בריאות הנפש לסל השירותים שבאחריות קופות החולים, וייכלל ב'חוק ביטוח בריאות ממלכתי'. ארגונים חברתיים רבים – "עוצמה", "בזכות", "רופאים למען זכויות אדם" – תומכים ברפורמה, בין השאר בשל ההבטחה [של הממשל], שעם החלת הרפורמה יוזרמו כספים למערכת שירותי בריאות הנפש, שבמהלך 17 השנים האחרונות עברו תהליך של ייבוש קיצוני. ואולם עמדה כזו אינה מתחשבת בכך שמדובר בדרך פעולה שיטתית של הממשל, המשרתת את האידיאולוגיה הניאו-ליברלית, הדוגלת בצמצום המגזר הציבורי.

בשנים האחרונות מופעלת שיטת הייבוש על כל תחום במגזר הציבורי כך שהופך ללא-יעיל ואינו מסוגל למלא את ייעודו, ואז מגיעים למסקנה "הבלתי נמנעת", שהשירות הציבורי אינו יעיל ויש להפריטו. מבט על אופי השירות הרפואי הכללי הניתן לציבור תחת קופות החולים מעלה חששות לגבי זמינותו ואיכותו של השירות הנפשי שיינתן תחת אותן קופות חולים.

מדו"ח של מכון ברוקדייל להערכת הרפורמה [משנת 2007], עולה שאין כוונתה של הרפורמה להרחיב את השירות, אלא דווקא לצמצמו. בדו"ח מצויין שהרפורמה מדירה אנשים שאינם בעלי אבחנה פסיכיאטרית, ואשר מעוניינים בטיפול בשל מצוקות חיים [אוכלוסיית קוד Z], מהזכות לקבלו. אבל גם אנשים העונים על הקריטריונים לקבלת טיפול, יהיו זכאים לקבל רק מספר ביקורים מוגבל, "בהתאם לסוג האבחנה וסוג הטיפול". "הגדרה זו מעלה חשש שהגבלת מספר הביקורים תפגע באיכות הטיפול. בנוסף, ההסכם קובע תעריפים להשתתפות עצמית בביקור אצל מטפל. סעיפים אלה בהסכם מעלים חשש ליצירת חסמים בזמינות הטיפול בקרב המתקשים לשלם וחשש לפגיעה בשוויון בין מטופלים".

גם במקרה של אשפוזים נקבעו "יעדים נוקשים של אשפוז, של שהות ושל קבלות חוזרות, העומדות בפני עצמם, ללא קשר לשיקול דעת רפואי-מקצועי או למצב שיתפתח בשטח". בדו"ח מועלה החשש, ש"העדפת שיקולים כלכליים על פני שיקולים מקצועיים עלולה גם לפגוע באוטונומיה המקצועית של נותני הטיפול ולכוון לשיטות טיפול המיועדות להשגת תוצאות בזמן נתון ובמספר טיפולים מוגדר".

בנוגע למרפאות הקיימות ולעובדים בבריאות הנפש, "ההסכם הכתוב קובע מסלול ברור של סגירת מרפאות והפחתת תקנים מדי שנה עד לסגירתן המוחלטת של כל המרפאות הציבוריות. בכירי משרד הבריאות מבטיחים כי המרפאות לא תסגרנה עד שקופות החולים תתחייבנה לפתח חלופות משלהן. אולם הצהרות אלה מבוססות על הבנות עם משרד האוצר ואינן מעוגנות בכתב. נראה כי חלק מקופות החולים אינן מעוניינות לקחת תחת חסותן את מרפאות בריאות הנפש במתכונתן הנוכחית" [כל הנתונים הנ"ל נלקחו מסעיף 4.2 בדו"ח ברוקדייל].

בבירור עם מכון ברוקדייל לגבי הרפורמה שהועברה בתחילת מאי השנה, האם הוכנסו בה שינויים לעומת הרפורמה שהוצעה בשנת 2006, נענינו שהצו קובע כי שירותי האשפוז הפסיכיאטרי והשירותים האמבולטורים (מרפאתיים) בתחום בריאות הנפש יעברו אל קופות החולים, אך משאיר בידי משרד הבריאות את האחריות להגדיר מה הם כוללים. כך שכיום אף אחד אינו יודע עדיין מהי "הרפורמה" שעברה.

חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שחוקק בשנת 1995, קבע שביטוח הבריאות בישראל יהיה מבוסס על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית. כוונת החוק היתה להבטיח לכל אזרח במדינה זכות  לביטוח בריאות אוניברסאלי, ולנתק את הקשר בין קבלת טיפול רפואי לבין היכולת לשלם עבורו. ואולם, בשנים 97-98 הוכנסו בחוק שינויים – באמצעות חוק ההסדרים – שאיפשרו למדינה להתנער מאחריותה למימון סל הבריאות, ולגלגל חלק גָדֵל והולך מהתשלום עבור בריאות אל כיסם של החולים. הנתונים מראים שמאז חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי נשחק המימון לסל באופן ריאלי לפחות בשליש.

הירידה בהוצאה הציבורית באה לביטוי גם בתקציב הבריאות, שנשחק יותר ויותר עם השנים. בעבר ההוצאה הציבורית על בריאות בישראל היתה 75%, וההוצאה הפרטית – 25%, ואילו כיום ההוצאה הפרטית היא כ-42% [בניגוד למדינות ה-OECD, שבהן ההוצאה הפרטית היא כ-25% בלבד]. פרופ' בן נון, לשעבר סמנכ"ל כלכלה וביטוח במשרד הבריאות, מסביר בראיון לרמי אדוט שחוק ביטוח בריאות ממלכתי קבע שני מקורות למימונו: האחד – "דמי ביטוח בריאות", העומד על כ-5% מהמשכורת אותו משלמים העובדים, והשני – "המס המקביל", כ-5% מהמשכורת אותו משלמים המעסיקים. שני מקורות מימון אלה נועדו להבטיח שהמימון למערכת הבריאות יגדל ביחס ישיר לצמיחתו של המשק [ככל שמס' השכירים גדל והשכר גדל, כך גדלה ההפרשה לטובת מערכת הבריאות]. לדברי בן נון, אנשי האוצר הבינו, שבזכות שני מקורות מימון אלו, תוך 5 שנים, מהיום בו עבר חוק ביטוח בריאות [כלומר, בשנת 2000], תהיה מערכת הבריאות עצמאית לחלוטין, ולא תזדקק לשקל מהאוצר. שני מקורות מימון אלה יבטיחו כסף מספיק על מנת לכסות על הגידול הדמוגרפי של האוכלוסיה ועל ההתפתחות הטכנולוגית. אולם, דווקא תחזית זו גרמה לכך שאנשי אגף התקציבים התנגדו לחוק.

חוק ביטוח בריאות ממלכתי, אומר בן נון, עמד בסתירה לאג'נדה של אנשי אגף התקציבים, שכן ביקש לעגן בחוק את המחוייבות של הממשלה לממן את שירותי הבריאות של האזרחים. הניסיונות לרוקן את החוק ממשמעותו נעשו באמצעות חוק ההסדרים, חלקם הצליחו וחלקם לא הצליחו. כבר ב-1997, שנה לאחר חקיקת החוק, קיבל בנימין נתניהו, בקדנציה הראשונה שלו כראש ממשלה, את עמדת האוצר וביטל את "המס המקביל". המעסיקים אמנם המשיכו להפריש את אותם הסכומים לבטל"א, רק שאלה לא "נצבעו" [יועדו] עבור תחום הבריאות, והמדינה יכולה לעשות עם הכסף ככל העולה על רוחה. כדי לפצות על אובדן המס המקביל, הבטיח האוצר ב-1997, להעביר לביטוח הלאומי כפיצוי 5 מיליארד [שזה היה ערך המס המקביל בשנה זו]. ואכן בשנת 1977 הועבר סכום חד פעמי, אך מאז ועד היום לא העביר האוצר כספים נוספים תמורת "המס המקביל", שבוטל וגם נשכח.

במאמר משנת 2005, מציין סבר פלוצקר שישראל היא המדינה היחידה בעולם שבה המעבידים פטורים מתשלום עבור ביטוח הבריאות של עובדיהם. פלוצקר מציין שבמדינות שבהן מערכת הבריאות מולאמת [כמו בריטניה] נגבים מהמעבידים דמי ביטוח לאומי כפולים מבישראל, בידיעה שהכסף הולך לבריאות. בארה"ב מהווה התשלום של המעסיק לתוכניות הבריאות של העובדים חלק בלתי נפרד מכל הסכם עבודה. המעסיקים בישראל, כותב פלוצקר, משלמים דמי ביטוח לאומי [בסך 5.9% מהשכר] הנמוכים בהרבה מהמקובל בעולם, ואילו העובדים השכירים משלמים דמי ביטוח לאומי בשיעור 5.6% מהשכר ועוד מס בריאות בשיעור 4.8% מהשכר – שיעור כמעט כפול ממה שמשלמים המעבידים. "זהו מצב חריג בנוף החברתי הבינלאומי".

בנוסף לאובדן מקור מימון זה, חלה שחיקה של כשליש מתקציב סל הבריאות, כך שקופות החולים מתוקצבות בשנים האחרונות בחסר ובאופן עקבי. שני מנגנונים אמורים לעדכן את התקציב של הקופות, מנגנון פיצוי על הגידול הדמוגרפי של האוכלוסייה ומנגנון פיצוי על מדד יוקר הבריאות. בן נון מציין שהפיצוי הדמוגרפי עומד מזה שנים על 0.9% בלבד בשנה, ובשלוש השנים האחרונות על 1.2%, בעוד שהגידול הממוצע של אוכלוסיית המבוטחים עומד על 2% בשנה. ובאשר לפיצוי על יוקר מדד הבריאות, זה אינו כולל כלל את מחירי האשפוז, שעלו בשנים האחרונות הרבה יותר מהמדד הזה, זאת על אף שהוצאות האשפוז של קופות החולים מהוות 40% מכלל ההוצאות שלהן. לדברי בן נון, אם לוקחים בחשבון ששתי השחיקות מצטברות עם השנים, הרי שקופות החולים נמצאות בתת-תקצוב אדיר. "לקופות יש פחות ופחות כסף פר מבוטח, כדי לספק שירותים כפי שמחייב אותן החוק". [גירעונות קופות החולים בשנת 2010: מאוחדת – 14 מיליון ש"ח, מכבי – 94 מיליון ש"ח, כללית – 123 מיליון ש"ח, ולאומית – 35 מיליון ש"ח].

השאלה היא כיצד קופות החולים מתמודדות על בעיית הגירעונות, והתשובה פשוטה מאוד: הם מגלגלים את המימון לכיסו של האזרח בשתי דרכים: האחת – באמצעות תשלומי ההשתתפות העצמית והשנייה – באמצעות הביטוחים המשלימים.

על תשלומי ההשתתפות העצמית, כותב אייל גרוס, כי "בשנת 2003 ביוזמת משרד האוצר, שבראשות נתניהו, בוטל הפטור מתשלומי השתתפות שניתן עד אז למקבלי הבטחת הכנסה… זה שנים רבות שמחקרים עקביים מעידים על כך שכ-20% מהאוכלוסיה לא רוכשת תרופות שבמרשם בגלל אי-היכולת לשלם את תשלומי ההשתתפות, שמגיעים לסכומים גבוהים. רבים גם נמנעים מטיפולים ובדיקות שונות בגלל תשלומים אלו. הגדלת תשלומי ההשתתפות היא חלק מהסיבה לכך, שכיום ההוצאה הפרטית לבריאות בישראל היא כ-40% [לעומת כ-25% בישראל בעבר וכיום ברוב מדינות ה-OECD] – מהגבוהות במדינות שיש להן מערכת בריאות ממלכתית. נתון זה הוא אינדיקציה לאי-השוויון ההולך וגדל".

ובנושא הביטוחים המשלימים כותבת רותי סיני: "מרבית הישראלים – 80% – קונים ביטוחים משלימים בקופות החולים, בנוסף על מס הבריאות שהם מחוייבים לשלם לפי חוק. … וכך נוצר מעגל קסמים. מדי שנה האוצר "מייבש" את המערכת הציבורית יותר ויותר, רמת השירות יורדת, התורים לטיפולים וניתוחים מתארכים, שכר הרופאים נמוך, הציבור מעדיף לשלם תמורת גישה לרפואה פרטית במתקנים חדישים, בלי תורים או עם תורים יותר קצרים, ואילו הרופאים, בין אם מאילוץ כספי ובין אם מתאוותנות, משלימים את שכרם הציבורי במתקנים הפרטיים. מה רע בכך? אין רע למי שיכול להרשות לעצמו. אבל המחירים ילכו ויעלו, פחות ופחות ישראלים יוכלו להרשות לעצמם לקנות ביטוחים, והם ייאלצו להסתפק במערכת ציבורית שתלך ותידרדר". בן נון אומר על הביטוח המשלים שזו "רעה חולה": "כל המנגנון הזה של הביטוחים המסחריים המשלימים הוולונטריים פשט רגל, כי הכסף הזה החליף את הכסף הציבורי".

מצבה של המערכת הרפואית, שתומכי הרפורמה שואפים להכניס תחת כנפיה גם את רפואת הנפש, למעלה מעגום. האם מערכת זו, שעוברת תהליך הפרטה זוחל במהלך השנים, תוכל לגייס את המשאבים להרחיב את הטיפול בבריאות הנפש? אני מסופקת. ניסיון העבר לגבי מערכת הבריאות הכללית מעלה שחלק התקצוב הציבורי המוקצה אליה הולך וקטן עם השנים, ועקב כך קופות החולים, שנמצאות בגירעונות שהולכים וגדלים, מעבירות יותר ויותר את התקצוב אל כיסם של החולים. מה משמעותו של תהליך זה? האין זו הפרטה? וחוץ מזה, מדוע צריך לסגור לשם הבראה את מערך המרפאות הקיים, האם לא פשוט יותר להזרים כספים למערכת הקיימת על מנת לפתחה ולייעלה?

ביום רביעי הקרוב (13.06.12) יתקיים בבית העם בתל אביב, בין השעות 19:00 ל-21:30 דיון על משמעותה והשלכותיה של הרפורמה בבריאות הנפש על המטופלים ועל העובדים, בהשתתפות חנה שטרום כהן [ראש פורום הפסיכולוגים והעו"סים], עידית סרגוסטי [ארגון "בזכות"], ח"כ דב חנין, אסף אדיב [איגוד מען], שי כהן ["כוח לעובדים"] ואפרים דוידי [עיתונאי ופעיל חברתי].