בין הפרטי לציבורי במערכת הבריאות

רשמים מבלבלים מדיון בשני קולות | רמי אדוט

איך נראה הדיון בוועדת ביקורת המדינה היום, שעסק בדוח מבקר המדינה על נזקי הערבובים בין פרטי לציבורי במערכת הבריאות? מה אומר ומה אגיד, היוצרות התהפכו וראשי סחרחר. מנכ"ל הכללית, סמל הרפואה השיוויונית, בא לרמוז שהמשלימים זה טוב ואולי גם שר"פ טוב לכוווולם. לפני כחודש הוא רצה לקנות בית חולים פרטי והודיע על כך במסיבת עיתונאים. מנהלי בתי חולים ממשלתיים, אבירי המערכת הציבורית, באו כדי לנצל את הנסיבות ולבקש גם הם שר"פ. אנחנו פאר המערכת הציבורית, הם אמרו, אז למה רק להדסה מגיע שר"פ, הם התמרמרו. מעולם לא נשמע השר"פ כה מפתה. בחיי, הייתי מתפתה אלמלא הסתובבתי לא מזמן בבית החולים שר"פי בירושלים. הייתי במסדרון הציבורי ולשם הגיע אדם שליוויתי יום אחרי יום, במשך שלושה ימים, אחרי צום, כדי לעבור צינתור, ובכל פעם אמרו לו שאי אפשר כי חדרי הניתוח מלאים. בינינו תהינו, שמא הם דווקא די זמינים דרך השר"פ. לא בדקנו בעצמנו אבל הנה לפני מספר ימים התברר שסטודנטים מירושלים חקרו ובדקו ומצאו את הבלתי יאומן, אכן התורים בשר"פ הרבה יותר קצרים.

נחזור לדיון בוועדה. שם המשיכו ודיברו בעד השר"פ – וכל זאת בדיון על דוח שמוכיח בדיוק את ההפך!

מבקר המדינה הרי בא להסביר את הנזקים של ערבובי פרטי וציבורי – איך השר"פ והמשלים/פרטי מבלבלים את דעתנו, ואיך בי"ח אשדוד החדש (אסותא תקים בית חולים"ציבורי" עם רבע שר"פ וחצי מיליארד ש"ח מענק מהמדינה) הייתה טעות חמורה בשיקול דעת. אם צריך שם בית חולים ואם כבר הוצאתם חצי מיליארד, למה לא הקימה אותו המדינה בעצמה, שאל המבקר. הוא הראה איך הביטוח המשלים (של הקופות) משמש צינור דרכו זורמים משאבים החוצה מהציבורי לפרטי. הנה חולה שיכול היה לקבל ניתוח ממיטב הרופאים בבית חולים ציבורי, אבל לקופה זה כנראה לא השתלם. יותר משתלם לה לשלוח אותו דרך הביטוח המשלים ישירות לבית חולים פרטי שהיא בעצמה בעליו. מסובך? התבלבלתם? זאת רק ההתחלה של תרבות הפוילע-שטיק שהשתלטה על החלקות הטובות בבריאות.

עמד המבקר ושאל, האם לזה התכוונו כשחוקקו את עקרונות חוק ביטוח בריאות ממלכתי בדבר צדק, שוויון וערבות הדדית? אז הוא שאל. את מי זה מעניין. ולמה, תהה המבקר, קופות חולים ציבוריות מחזיקות חברות מסחריות ובתי חולים פרטיים. אז תהה. ואיך זה שירות המדינה ומשרד הבריאות מאפשרים לרופא להעביר את החולה "שלו" שפגש אותו בבוקר בבית החולים הציבורי לניתוח פרטי בערב בבית חולים פרטי, וחזרה למחרת לבדיקה בבית החולים הציבורי. ואם יסתבכו העניינים בבית החולים הפרטי? לאן ילך אותו חולה? ומה הקשר בין אורכי תורים במערכת הציבורית לבין קוצרי התורים במערכת הפרטית?

אז מה עושים השחקנים הראשיים בדיון הטרגי-קומי הזה? ראשית, הם משבחים את המבקר על תעוזתו ועל עומקו. אחר כך, הם מתחילים לגלגל את הכדור לכאן ולשם, כמו שמגלגלים את החולה, מציבורי לפרטי וחוזר חלילה, עד שהוא כבר לא יודע איפה הוא, באסותא בשירות מכבי, במדיקל סנטר בשירות המשלים של הכללית, אצל הרופא בזכות כרטיס קופת חולים שלו, או אצל המנתח בזכות חברת הביטוח שלו. מה ציבורי? מה פרטי? מי שילם למי ובעבור מה? האם באמת הוא צריך את כל זה או שכיסו לו את העיניים ומסובבים אותו ומסובבים?

יושב הראש הוועדה, אמנון כהן, חבר כנסת חברתי בלי מרכאות, הבין את העניין, גם אם לא הכיר את פרטיו. מדי פעם הוא שלף והזכיר את ה"סעידובים" שיושבים בשכונת מצוקה ואין להם ביטוח משלים, ואין להם כסף לטיפול פרטי, אבל אולי גם לו נהייתה סחרחורת מרוב סיבובים.

אז הגיע שיא האירוניה שעה שקמה נציגת האוצר, היא ולא אחרת, ואמרה לנוכחים דברים כהווייתם. הדיון, היא הזכירה, איננו על השר"פ בלבד אלא על כל הנזקים של ערבוב בין הפרטי והציבורי. שנית, משהו מוזר קורה פה. המבקר מראה את הנזקים בערבוב בין פרטי וציבורי והנוכחים ברובם מציעים עוד ועוד ערבובים או שהם מסיטים את הדיון השד יודע לאן. העיקר לא לדון בנקודה עצמה.

האם כולם דיברו מעומק האינטרס שלהם, מעומק הכיס שלהם? לא. לא כולם. משרד הבריאות דיבר מנקודת מבט מקצועית מודאגת. משרד הבריאות כנראה באמת סבור שהוא מסוגל לפקח ולשלוט על המערכות הפרטו-ציבוריות או הציבורו-פרטיות האלה ואפילו להניח ידו על הביטוח הפרטי המסחרי לגמרי. לדעתי זה ממש לא סביר, אבל כך הם חושבים.

למה אני לא דיברתי? ובכן, התשובה פשוטה. לא קיבלתי רשות דיבור. ביקשתי מראש ושלחתי חומר, אבל תבינו, המון אנשים היו צריכים לדבר. כל אחד בא עם כיסו, כל אחד וכעסו, כל אחד וכוסו. כמו שהיו"ר אמנון כהן אמר, לכל אחד יש אינטרס ספציפי להציג. לא נכון, רציתי למחות: לי אין שום אינטרס. אבל לא קיבלתי הזדמנות להציג את האין אינטרס שלי. רציתי לדבר בשם הציבור הרחב, כולל אלה שאין להם ביטוח משלים, כולל אלה שיש להם ביטוח משלים אבל אין להם כסף להשתתפות, כולל אלה שלא מבינים למה מטלטלים אותם מכאן לשם. הסעידובים, כמו שקרא להם אמנון כהן, ואולי גם סעידים אחרים שאושרם לא נשען על מנת עושר מתאימה. וגם אלה שקונים עוד שני ביטוחים ובכלל לא מבינים למה הם עושים את זה. והמפוחדים שהבינו שאם לא יקנו עוד ועוד ביטוחים הם פשוט יישארו בסוף התור, בסוף העונה, בסוף החיים. ואלה שהקופה הציבורית שאמורה הייתה להשקיט את חרדותיהם חוזרת ומעצימה אותם רק כדי שיקנו עוד ביטוח שעדיין לא קנו.

ונציגי מבקר המדינה? הם ישבו שם בוועדה קצת מבוישים. הם הציגו את ענייניהם, אבל כנראה חששו להוציא את המסקנות ההכרחיות המתבקשות מדבריהם: שצריך להפריד את הפרטי מהציבורי, שצריך לחזור למערכת ציבורית שנותנת לנו ביטחון ולא שמוכרת לנו חרדות, שצריך להפעיל רגולציה אגרסיבית, שצריך למצוא פתרון לזליגת רופאים מבית החולים הציבורי לפרטי, אבל חלילה לא במחיר של הפרטת המעוז האחרון של שוויון וסולידריות, לא באמצעות שר"פ.

אולי מבקר המדינה חשש מנחרות בוז של מומחים או מקריאות שבר של כל מיני מנכ"לים ששכרם מככב בראש רשימת מקבלי השכר במשק. אז הוא שב וחזר על הצעתו להקים ועדה ציבורית שתדון בדיוק בנושאים אלה. טוב, נחכה לוועדה הציבורית. אבל רגע, הרי אותם אנשים שישבו באולם יבואו גם לשם, לא?

מבקר המדינה הכשיר עבור כולנו את הקרקע. הוא העיז לחזור ולקרוא למערכת הבריאות בשמה, מערכת ציבורית ששייכת לכולנו, שכולנו משלמים עליה מסים. הוא הכשיר את הקרקע אבל מי רוצה היום לחרוש, לזרוע ולקצור ולבסוף לחלק את התבואה בין כל תושבי הכפר. לא, זה קשה מדי. מוטב להשתלט על הקרקע, לבנות עוד נדל"ן ולחלק את הרווחים בינינו. אחר כך כבר נסביר לכולם שזה בכלל לטובתם.

רמי אדוט הוא רכז תחום בריאות באגודה לזכויות האזרח

לשנות את התמריצים | גבי בן נון

פרק הבריאות בהצעת חוק ההסדרים האחרון כולל מספר צעדים משלימים להצעת התקציב, שהעיקרי בהם הוא הגבלת כמות רכש שירותי בריאות מהמגזר הפרטי על ידי קופות החולים באמצעות יצירת תקרת צריכה במערכת הפרטית.

צעד זה, והצעדים המשלימים לו בהצעה, נועדו לכאורה לצמצם את הפגיעה של צמיחת המגזר הפרטי על יעילות מערכת הבריאות, אותה היטיב לבטא דוח מבקר המדינה האחרון, פגיעה המתבטאת בלחצים להעלאת מחירים, יצירת פעילות רפואית עודפת, סינון מטופלים, תחרות בלתי הוגנת מול המגזר הציבורי ועוד.

אולם דומה כי סכומי התקציב האחרונים והצעת חוק ההסדרים אין בהם בכדי לשנות את המגמה הכללית של הפרטת אספקת ומימון שירותי הבריאות בישראל.

כדי לצמצם את המימון הפרטי של מערכת הבריאות יש להגדיל את המקורות הציבוריים של מימון המערכת ולשאוף להעמידם באופן מדורג על 75% מסה"כ ההוצאה הלאומית לבריאות – השיעור השכיח כיום בארצות ‪OECD‬. כדי לצמצם את הגידול במגזר הפרטי (ולא רק לרסן את קצב גידולו), יש צורך בשינוי התמריצים המובנים הקיימים כיום במערכת שהעיקרי בהם הוא התמריץ של קופות החולים להסטת ביקושים מהמערכת הרפואה הציבורית לפרטית:

מימוש בחירת רופא בתשלום מותר כיום רק בבתי חולים במגזר הפרטי ובמגזר הציבורי בירושלים. כשמבוטח בוחר ברופא בבתי חולים אלה, גם הוצאות האשפוז הכרוכות בביצוע הטיפול הרפואי (ולא רק עלויות בחירת הרופא) מועמסות במלואם על הביטוח המשלים. כתוצאה מכך יש לקופות תמריץ להפנות מבוטחים לבתי החולים הפרטיים ובכך להפחית את הוצאותיהם בסל הבסיסי  ולהגדיל את הוצאותיהם בביטוח המשלים.

הדרך האמיתית להתמודד עם ההסטה מהמגזר הציבורי לפרטי חייבת לעבור דרך הגדלת המימון הציבורי של המערכת ושינוי התמריצים המובנים במערכת הבריאות שהעיקרים בהם כוללים:

1. הוצאות האשפוז של חולה הבוחר ברופא במימון הביטוח המשלים יחולו על הסל הבסיסי ולא על הסל המשלים. צעד זה יקטין את התמריץ של קופות החולים להפנות מטופלים למגזר הפרטי, ויגדיל את התמריץ להפנות למגזר הציבורי.

2. הפחתת תשלומי הפרמיה לביטוח משלים. את החיסכון בהוצאות הביטוח המשלים הנובע מהפסקת חיוב הוצאות האשפוז על חשבונם, יש לבטא בהורדה משמעותית של הפרמיות בביטוח המשלים – צעד זה יקטין ויעצור את העלייה הדרמטית בהוצאות משקי הבית על רכש ביטוחים פרטיים ובכך יצמצם את המימון הפרטי הרגרסיבי של מערכת הבריאות.

3. שינוי הסדרי העסקת רופאים במערכת הבריאות הציבורית, שהעיקרי בהם הוא חובת מעבר לתעסוקה במשרה מלאה במגזר הציבורי.

4. הגדלת השתתפות המדינה בתקציב קופות החולים. מקורות הסל הציבורי נשחקו לאורך השנים בעשרות אחוזים, הן בשל פיצוי דמוגרפי חלקי והן בשל שחיקת מחירים. הסיכום האחרון בתקציב משרד הבריאות צועד בכוון הנכון, אך הדרך לעצירת צמיחת המגזר הפרטי מחייבת תיקון הרבה יותר משמעותי בשחיקה זו.

פרופ' גבי בן נון מרצה במחלקה לנהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן גוריון

קוראים בין שורות התקציב:

צמצום כוח האדם והפיכתו לסחורה | ניצן תנעמי

תקציב רע לנשים | יעל חסון ונוגה דגן-בוזגלו

תקציב כווירוס: מחולל מחלות | אסתר הרצוג ושלומית אבני

ישנו אור שאיננו כבה | יעל בן יפת

התוכנית הכלכלית: חיבור פוסט-אמוראי | נעמה נגר

תקציב המדינה כפרוזה צרופה | דותן לשם

איך נהיה פה גירעון ומה עושים איתו | איציק ספורטא

מה אין בתקציב? חזון, עתיד | אמנון פורטוגלי

חוק נפגעי הגזזת: בור ללא תחתית | רמי אדוט

מס הגולגולת של תאצ'ר קופץ לביקור | אברהם דורון

מה שהכי פחות צריך | הני זובידה

מדיניות המסים "החדשה": ההפך משוויון בנטל | נוגה דגן-בוזגלו

הרבה לפני בעיית גזי החממה | יוסי לוס

עוני זה עניין של מצפון. לא צריך להיות סוציאליסט | איציק ספורטא

מדיניות הקיצוצים הורגת אנשים | יוסי דהאן