הכשל הלוגי של מדיניות הסגר

החברה הישראלית מוותרת מרצון על חירויות פרט וזכויות אדם כאילו זוהי גזירה משמים, ופוסחת על דיון הכרחי ונחוץ בשאלת הסגר לעומת חלופות יעילות ומוכחות. מעבר לנחיצותו המוטלת בספק, הסגר הקרב ובא ישית פגיעה אנושה על הקבוצות המוחלשות באוכלוסייה – שהן ממילא גם הפגיעות ביותר מבחינה רפואית
עקיבא ליבוביץ

על פי נתונים שנאספו בעשור האחרון על ידי המרכז הלאומי האמריקני לבטיחות בדרכים (National Highway Traffic Safety Administration), נהרגים בכל שנה בממוצע 131 בני אדם בתאונות דרכים הקשורות בנסיעה לבית ספר (מתוך כ-40,000 מקרי מוות בתאונות דרכים בשנה). על פי דו״ח המועצה הלאומית לבטיחות בדרכים, בשנת 2018, תאונות דרכים בישראל גבו את חייהם של 316 אנשים, מתוכם 38 ילדים. על פי נתוני ה-CDC, המרכז הלאומי האמריקאי לבקרת מחלות האמריקאי, בארצות הברית לבדה יש בממוצע כ-3,536 מקרי מוות כתוצאה מטביעה בכל שנה – כחמישית מהם בילדים מתחת לגיל 14, כלומר כ-700 ילדים מתים מטביעה בכל שנה. חרף הצער הגדול שבאובדן כל נפש, איש לא חשב להציע השבתה של פעילות בתי הספר, הטלת סגר או עיגון הליכה רגלית לבית ספר בחוק או מניעת שחייה בבריכות וחופים ציבוריים – התערבויות שבוודאי יפחיתו משמעותית את מספר הנפגעים – עד למיגור התופעות.

התקשורת גם היא אינה נוטה להתייחס לנתונים אלו בכותרות היומיום. מה כן עושים? משפרים דרכים, אוכפים חוקי נהיגה זהירה, מהנדסים מכוניות ואוטובוסים בטוחים יותר, מלמדים ומאמנים ילדים בשחייה, ממנים ומשפרים את שירותי ההצלה. אף אחת מן ההתערבויות הללו לא פותרת את הבעיה כליל, אולם ברור ונהיר כי בכל פעילות אנושית קיים מימד של סיכון, וכחברה אנו מהלכים על חבל דק המשמר את האיזון בין שגרת החיים לבין הארכתם. לכל פעולה או מגבלה יש השלכות, וחובה עלינו להתמיד לשאול מה המחיר שמשלמים, ומי ישלמו אותו.

על פי נתוני ה-CDC, במהלך חמשת החודשים הראשונים של 2020 מתו בארצות הברית כולה 81 ילדים שאובחנו כחולים בקורונה (ההבחנה בין מוות עם קורונה לבין מוות מקורונה, מקומה בדיון נפרד). כלומר, מבחינה מספרית, מספר הילדים המאובחנים בקורונה שמתו קטן ב-30% ממספר המעורבים בתאונות דרכים הקשורות לנסיעת בית ספר, והנו כעשירית ממקרי המוות מטביעה בילדים. בארץ, בחמשת החודשים הראשונים של 2020 נפטרו שני ילדים עם קורונה, כלומר 5% ממספר הילדים שנהרגים בתאונות דרכים בכל שנה. אמנם, בקבוצות הסיכון הידועות, התחלואה והתמותה מקורונה גבוהים יותר, כטבעם של גורמי תחלואה רבים אשר השפעתם משתנה מקבוצה לקבוצה. בוודאי שאין להקל ראש בכך, וניסיון להקביל או לגזור גזרה שווה בין גורמי התחלואה והתמותה השונים תהיה להטוטנות סטטיסטית אם לא דמגוגיה של ממש; יחד עם זאת, חשוב למסגר את הדיון במשבר הנוכחי בפרופורציות ולהתמודד איתו באופן ענייני, מבלי להלך אימים על הציבור.

חלקים נרחבים בחברה הישראלית והאמריקאית מקבלים בשלוות נפש הטלת סגר, סגירת בתי ספר והשבתת שגרת החיים. זאת, בהיעדר הוכחות חד משמעיות משכנעות כי הטלת סגר משפיעה באופן ישיר על עקומת ההתפשטות של מחלות ויראליות בכלל וקורונה בפרט. לדוגמא, ניתן לזהות עקומות התפשטות דומות בשפעת עונתית או מגפות אחרות, המאופיינות בעלייה חדה ודעיכה הנמשכת מספר שבועות, ללא הטלת מגבלות מחמירות על כלל האוכלוסייה. אמנם להתפרצות הקורונה יש עוצמה והיקפים אחרים, אך יש דמיון רב בין התבניות. הסברים אחרים להגבלתה של המגיפה מתבטאים במודלים מתמטיים הקוראים תיגר על התפיסה הרווחת של התפשטות אקספוננציאלית, כפי שמתאר חתן פרס נובל פרופ' מיכאל לויט, והבנה מורכבת של תופעת התחסנות האוכלוסייה כפי שמתארים החוקרים לויט, קימרון, שחר, עבאדי-קורק וגביש במאמר שפירסמו לאחרונה ב"דיילי טלגרף". את הגישות המחמירות שאומצו בתחילתו של המשבר ניתן היה להסביר על סמך היעדר נתונים וידע מספקים, ורצון לשמור על זהירות יתרה.

הדברים שצריכים להטריד כל אזרח/ית

ככל שהזמן חולף ומצטבר יותר מידע, חובה עלינו לבחון את הדברים מחדש. אין הכוונה כאן לנסות להכריע באשר לתוקפו של מודל זה או אחר, אך לא ניתן להתעלם מכך שעד כה, מרבית התחזיות להיקף ההתפרצות היו מופרזות בסדרי גודל מההתפרצות הממשית. קיים כשל לוגי מובנה בהסתמכות על מודל חיזוי המסתבר כשגוי, ובזקיפת הסטייה מן התחזית לזכותה של התערבות בודדת. למה הדבר דומה? מדי שנה, מפרסם השירות המטאורולוגי תחזית ממטרים שנתית. כאשר שנה הצפויה להיות שחונה מסתברת כשנת גשמים מבורכת – לא יעלה על דעתו של אדם רציונלי לחייב בחוק אמירת ברכת ״תן טל ומטר״ בתפילה. זאת, חרף העובדה כי במשך כל החורף ביקשו זאת המתפללים בתפילתם, ולא ניתן להפריך את הטענה שייתכן והתפילות נענו והפכו את התחזית על פניה. הנמשל ברור: הנחת היסוד שלפיה יש בהטלת מגבלות מחמירות על כלל האוכלוסייה להשפיע על מהלך ההתפרצות אינה מוכחת. בשונה מהמשל, בהינתן ההשלכות מרחיקות הלכת באופן העמוק ביותר על חייהם של המונים, חלה חובה כפולה ומכופלת לבחון מחדש את הנחת היסוד ולבקר את המהלכים הנגזרים ממנה.

המשתנים בין מדינה למדינה, ולעתים בין מחוז למחוז באותה מדינה, רבים כל כך, שקשה מאוד אך ורק על סמך תצפיות לבודד גורם יחיד המסביר את השונות הרבה במדדי ההדבקה, התחלואה והתמותה

אחת הטענות של תומכי הסגר מתבססת על השוואה עם המדיניות השונה על פני הגלובוס. אולם, על כל דוגמא של מדינה שיישמה צעדי סגר מחמירים ובה הוכו תחזיות הבלהה, ניתן להציג מקבילה הפוכה (השוואה בררנית). רבים בוחנים את שוודיה לעומת נורווגיה, אך ניתן גם להשוות את שוודיה לבלגיה שבה יושם סגר מחמיר, והיתה בה תמותה גבוהה מזו של שוודיה. באופן כללי, ניתוח נתוני התחלואה והתמותה מורכב, והשוואת נתוני התמותה עוד במהלכה של מגפה היא בעלת תועלת מוגבלת, כפי שמעיר האפידמיולוג מרטין קולדורף מאוניברסיטת הרווארד בראיון לביטאון "Jacobin" – הדבר דומה לדירוג רצי מרתון על סמך 30 הדקות הראשונות למירוץ. המשתנים בין מדינה למדינה, ולעתים בין מחוז למחוז באותה מדינה, רבים כל כך, שקשה מאוד אך ורק על סמך תצפיות לבודד גורם יחיד המסביר את השונות הרבה במדדי ההדבקה, התחלואה והתמותה. יחד עם זאת, ההשלכות של סגר על הכלכלה, מערכת החינוך ועל אוכלוסיות פגיעות הן עקביות מסביב לגלובוס.

במחקר שנערך באיטליה נמצא כי היצע שירותי בריאות הנפש, במיוחד בקבוצות אוכלוסייה חלשות ופגיעות, פחתו בכמחצית בהשוואה לתקופה מקבילה משנים עברו. מחקר אחר מבנגלדש שכלל כ-2,500 משפחות מצא עלייה של כ-50% במספר המשפחות שחוות חוסר ביטחון תזונתי כתוצאה מהסגר, ועלייה של 47% במספר המשפחות המשתכרות פחות מ-2 דולר ליום. במערכת חינוך המספקת שירותי למידה מרחוק, גם אם מעולים, ברור כי חוויית הלימוד של ילד בבית קטן וצפוף, עם אמצעים טכנולוגיים מוגבלים והיעדר מבוגרים אחראים לפקח ולסייע – יתורגם לפערים הולכים וגדלים, במיוחד במקומות שבהם הפערים גדולים מלכתחילה.

גלגולו של הרעיון המקורי, להטיל סגר על היישובים ה״אדומים״, עבר בשקט מדהים. המתווה הוצג לבעלי העניין כפתרון יחיד ואמת מוחלטת, חרף העובדה שהוא צפוי לפגוע בהם באופן הקשה ביותר. החלטת הממשלה האחרונה על החלת סגר כללי ועכשיו על החמרתו נראית כעוד צעד, אשר לא זו בלבד שתועלתו מוטלת בספק, אלא שהנזקים שהוא נושא איתו ברורים ומידיים. דומה כי דווקא החרדים הבינו ומבינים היטב, שחרף רמת הנשאות הגבוהה בקהילותיהם, אין כוונתו של הסגר להיטיב עמם. העובדה שמתנהל דיון שתחום בגבולות שבין סגר חלקי לסגר כללי, והדחייה אל מחוץ לגבולות הקונצנזוס של הקולות הקוראים לבחון מחדש את התבונה שבעצם החלתו של סגר כלשהו, צריכה להטריד כל אזרח.

מעבר לספקות באשר להשפעה של סגר על פגיעתה של המחלה באוכלוסייה מבחינת תחלואה קשה ותמותה, התקשורת ומקבלי ההחלטות מתעלמים מהעובדה שהטלת הסגר הולכת לפגוע שוב, באופן ממוקד ולא שוויוני, ביישובי האשכול הסוציו-אקונומי התחתון (מרבית היישובים האדומים נמצאים שם), אשר על לא עוול בכפם, ועל מנת לשמר את הסדר הקיים ביישובי האשכול העליון, יתנו את הדין בדמות הנצחת הפערים והנישול שאותם הם חווים ממילא. עבור החברה העשירה והשבעה, עוד סגר עלול להיות לא נעים (״ניאלץ שוב להזמין טייק אוויי במקום לשבת במסעדה״, ירטנו תושבי הפרברים האמידים); עבור חברה החיה על גבול העוני – עוד סגר יטה אלפים עמוק אל מעגל של נישול ועוני. למעשה, קבוצות אלו נפגעות פעמיים, בהיותן קבוצות האוכלוסייה הפגיעות ביותר מבחינה רפואית (השילוב של מחלות רקע, גיל מבוגר, צפיפות, חוסר נגישות לשירותים רפואיים טובים, תשתיות חינוך מעורערות, חוסר ביטחון תזונתי והזנחה סביבתית), יחד עם רגישותן היתרה לפגיעתו הקשה של הסגר – אובדן מסגרות חינוך, אובדן הכנסה, תזונה לקויה, וערעורם של מבנים חברתיים תומכים.

עבור החברה העשירה והשבעה, עוד סגר עלול להיות לא נעים ("ניאלץ שוב להזמין טייק אוויי במקום לשבת במסעדה", ירטנו תושבי הפרברים האמידים); עבור חברה החיה על גבול העוני – עוד סגר יטה אלפים עמוק אל מעגל של נישול ועוני

מחקר שנערך באיטליה ואשר התפרסם בכתב העת Proceedings of National Academy of" Sciences" מיטיב להדגים את המחיר הלא פרופורציונלי שמשלמות האוכלוסיות המוחלשות דווקא, עקב סגר המושת כדי להגן, לכאורה (שכן כאמור לעיל הקשר הסיבתי מתגלה כקלוש) מפני אבידות בנפש בקרב האוכלוסיות האמידות. החוקרים ניתחו נתונים של רשתות חברתיות, המייצגים מוביליות לפני הסגר שהוטל בעקבות הקורונה ובמהלכו, מגלה תופעה דו קוטבית. ההנחה בבסיס המחקר היא ששינוים במוביליות במרחב, מייצגים האטה כלכלית, אשר מדמה הלם חיצוני, דוגמת אסון טבע. נמצא, שמצד אחד הסגר מצמצם את המוביליות באופן מובהק יותר ברשויות מקומיות אמידות (שכן האנשים הדרים בהם יכולים להרשות לעצמם להימנע מתנועה), אך מכיוון שאלו נסמכות פחות על תמיכת הממשלה המרכזית והקשרים עם מחוזות שכנים – הם נפגעים פחות.

מאידך גיסא, הסגר וההאטה שבאה בעקבותיו פוגעים בחייהם של בעלי ההכנסות הנמוכות באופן חסר פרופורציות, והרשויות המקומיות בעלות מדדי האי שוויון הגדולים יותר עם פערים חברתיים גדולים יותר מושפעות באופן קיצוני יותר. כך נוצר מצב שחרף העובדה שבחלק מהרשויות המקומיות העשירות ייתכן שתהיינה יותר אבדות לנפש באוכלוסייה כתוצאה מהמחלה, השלכותיהן השליליות של הסגר השפיעו לרעה באופן דיספרופורציונלי בחלשים. יושרה אקדמית מחייבת התייחסות ספקנית גם למחקר זה, המבוסס על מודלים והנחות יסוד הניתנים לוויכוח. ברם, ככל שעובר הזמן, מצטברים עוד ועוד דיווחים מרחבי העולם על פגיעתו הרעה של הסגר בכל שדרות החיים באופן שפוגע יותר באוכלוסיות המוחלשות – החל מעלייה באלימות בתוך המשפחה ועד לפגיעה הרסנית למערכת החינוך. במאמר שפורסם באחרונה על ידי הפורום הכלכלי העולמי יצא קול קורא להתמודדות עם השלכות הסגר אותו כינו ״הניסוי הפסיכולוגי הגדול בעולם״, וכיוון את הזרקור למחיר שנשלם כולנו.

ראשית, אל תזיק – Primum Non Nocere

דומה כי בחסות משבר הקורונה, הקהילה המדעית והרפואית ויתרה על ההכרח לבקר, להטיל ספק ולבחון מחדש היפותזות, ואלה המעזים לקרוא תיגר מודרים מהמחנה בשלל טיעונים. המסר עובר לקובעי המדיניות, ובתיווכה של התקשורת – אל הציבור. החברה הישראלית מוותרת מרצון על חירויות פרט וזכויות אדם כאילו זוהי גזירה משמים. אומנם חושיה של החברה הישראלית קהו עם הנורמליזציה של הטלת סגרים השכם והערב על פלסטינים בשטחים הכבושים ב-53 השנה האחרונות, ואל לנו להתפלא על כך שהחלתם בבית פנימה מתקבלת בהבנה; יחד עם זאת, היכולת שהחברה הישראלית פיתחה להפרדה דיכוטומית בין ״אנחנו״ ל״הם״, בכל זאת מעלה את השאלה כיצד החברה משלימה עם הפרה כה בוטה וחריפה של חירויות פרט ושגרת חיים.

הדאגה הכנה ליכולתה של מערכת הבריאות לעמוד בעומס הצפוי אם יתממשו התרחישים המאיימים, והדאגה לשלומם, רווחתם ושחיקתם של אנשי הצוות ראויים להתייחסות (זה המקום להזכיר את מקומם של אלו שעושים ימים כלילות במערכת הרפואית אך שמם לא נזכר – עובדי התברואה, אנשי המזון, הצוותים הטכניים, אנשי המנהלה, עובדי המעבדות – שבלעדיהם מערכת הבריאות איננה מתפקדת ולו יום אחד). אולם, ספק אם יש זיקה בין זה לבין סגר. כמובן שכדאי להיות מוכנים לתרחיש הנורא ביותר, ובמערכת הבריאות ישנם אנשים בעלי ידע וניסיון נרחבים שיכולים להוביל את ההתמודדות עם תרחיש כזה. בטווח הקצר, הפתרונות הקיימים מתבססים על הגדרת רמת החולי והסיכון להתדרדרות, כך שניתן להפנות משאבים מתאימים למחלקות הטיפול הנמרץ שבהן שוכבים חולי הקורונה הקשים באמת, הרחבת היכולות של המוסדות הרפואיים על ידי הפנייה זמנית של משאבים משירותים פחות חיוניים (לא ביטולם, חלילה), ויסות חולים בין בתי חולים וחלופות אשפוז המתאימות לחולים שאינם זקוקים למלוא עוצמתו של בית חולים אקוטי.

אפשר וצריך לתקצב את בתי החולים על מנת שיוכלו להגדיל את היכולות שלהם, במידה ומתעורר צורך. חייבים לתגמל את אנשי הצוות המוסרים נפשם למען הציבור. זהו לא רק פתרון זול יותר – הוא פתרון שגם יועיל לטווח ארוך, ״השקעה״ במושגים כלכליים. במדינת מסצ׳וסטס המונה כשבעה מליון תושבים ובה הגיל הממוצע גבוה ב-10 שנים מזה שבארץ, נערכו כך, מתוך הבנה כי תפקידה של מערכת הבריאות לשרת את הציבור ולא להפך (וזאת בחברה שבה לא ברור מאליו שבריאות היא זכות בסיסית). כוח אדם, ציוד ומיטות אשפוז הופנו לטיפול בחולים עם קורונה, כוח אדם רפואי יועד והוכשר מחדש לתגבור מערך הטיפול בחולים עם קורונה, ונפרשו מרכזי טיפול חלופיים (״בית חולים שדה״), שאליהם  הופנו חולים הנזקקים לטיפול רפואי ובידוד, תוך יצירת מענה הולם אשר יספק פתרון (טיפול נמרץ) לחולים שמצבם הקליני מתדרדר. כך התפנו מיטות אשפוז בבתי החולים וניתן מרווח נשימה לבתי החולים לפעול, להתרחב ולהתכווץ עם המענה לחולי קורונה על פי הצורך. בדיעבד, תרחישי האימים של 7,500 מאושפזים ברחבי המדינה היו רחוקים מלהתממש, והמערכת הרפואית ידעה לתת מענה הולם, תוך ניצול חלקי של הצעדים שננקטו. מלבד יעילותן המוכחת של פתרונות מסוג זה בהשוואה לסגר, המחיר הכלכלי, החברתי והחינוכי שנדרשת החברה לשלם, קטן משמעותית.

תפקידה של מערכת הבריאות לשמור על בריאות הציבור באמצעים מוכחים כגון הנגשת שירותי בריאות לכלל האוכלוסייה, רפואה מונעת, הגדלת היצע מיטות אשפוז ותוכניות הרחבה למגיפות כגון קורונה או עונת שפעת גרועה במיוחד, ופתרונות הגנה לקבוצות סיכון. אלו אינם פתרונות בזק, הם קשים יותר ליישום, ולא ניתן לאכוף אותם באמצעות צבא, משטרה ושב״כ. חברה חפצת חיים נדרשת להיערך לכך בתקצוב, כוח אדם, חינוך ומחקר. חובה עלינו לתור אחר פתרונות שמתחשבים בהשפעות על החברה מסביב, לחשוב מחוץ לקופסא על דרכי התמודדות שיעילותן מוכחת, ולוודא שאנו מתחשבים באנשים הפגיעים ביותר בחברה. העיקרון Primum Non Nocere – "ראשית, אל תזיק" – טבוע עמוק ביחסי רופא חולה, ותקף שבעתיים ביחס לציבור כולו.

הכותב הוא רופא מרדים וטיפול נמרץ במחלקת הרדמה וטיפול נמרץ בבית חולים אקדמי גדול בבוסטון, מסצ'וסטס, ששירת מספר רב של חולי קורונה. הוא ניהל את יחידת הטיפול הנמרץ בבית חולים שדה לחולי קורונה (1,000 מיטות) שהוקם על ידי הרשויות של מדינת מסצ׳וסטס ועיריית בוסטון במרכז הקונגרסים של בוסטון והוקפא, לעת עתה, לאחר שהתרוקן. הדברים הנאמרים כאן הם על דעתו הפרטית בלבד ואינם משקפים את העמדה הרשמית של ביה"ח

בא/ה לפה הרבה?

נושאים שהתעקשנו עליהם לאורך 16 שנות קיומו של "העוקץ", תוך יצירת שפה ושיח ביקורתיים, הצליחו להשפיע על תודעת הציבור הרחב. מאות הכותבות והכותבים התורמים מכשרונם לאתר והקהילה שנוצרה סביבו מאתגרים אותנו מדי יום מחדש, מעוררים מחשבה, תקווה וסיפוק.

על מנת להמשיך ולעשות עיתונות עצמאית ולקדם סדר יום מזרחי, פמיניסטי, צדק ושוויון, ועל מנת להמשיך ולפתח את האתר בערבית, שעם קוראיו נמנים רבים ממדינות ערב, אנו מזמינות אתכם/ן להשתתף בפרויקט יוצא הדופן הזה. כל תרומה יכולה לסייע בהגדלת הטוב שאנחנו מבקשות לקדם.

תודה רבה.

donate
כנראה שיעניין אותך גם:
תגובות

 

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.