למוסדות הטיפוליים יש בעיית התמכרות

אילו היה האשפוז הפסיכיאטרי אדם, הוא היה מאובחן בוודאי כמכור. זוהי מערכת שאת היחסים שלה עם הזולת, עם המטופלים והמטפלים שמרכיבים אותה, אפשר להבין בצורה צלולה, אני מאמין, רק באמצעות ההאנשה הלא-משולמת הזו. מושא ההתמכרות של המערכת הציבורית הזו, כמו גם של מערכות ציבוריות אחרות הדומות לה – חסות הנוער, למשל – הוא הכוח הגס, הכפייה, וכן גם האלימות שהיא מורגלת בהפעלתם. אך בעיית ההתמכרות הזו היא גם בעיה של מימון, של תקציבים, של כסף.

הביקורת השמאלית במבוי סתום

דיונים בין אנשי ונשות שמאל על מערכות ציבוריות של רווחה או בריאות בדרך כלל מסתכמים במסקנה הצפויה שהמערכות הללו “יובשו תקציבית” ולכן המאבק העיקרי שרלוונטי כיום בנוגע אליהן הוא מאבק לרוויה כספית מחודשת שלהן. הכסף לא יפתור את כל הבעיות של המערכות האלו, זה ברור לכולם בדיון הזה, אבל ההנחה הרווחת היא שהוא בוודאי יפתור את רובן: הכסף יאפשר העסקה של עובדות לפרקי זמן ארוכים יותר, הכשרות מתקדמות יותר, ובאופן כללי יפיח רוח של גדילה והתפתחות בארגון. בדרך כלל הדיון השמאלני יסתיים גם באמירה כלשהי נגד “ההפרטה”. 

עד כה, אני מתאר לעצמי שכל איש או אשת שמאל מכירים את תבנית השיחה הזו. יש מקרים רבים שלגביהם התבנית הזו משביעה את רצוננו, אך במסגרת המאמר הזה אני מעוניין לעסוק דווקא בכל אותם המקרים שבהם מסקנות הנוגעות ל”ייבוש תקציבי” ו”מאבק בהפרטה” פשוט לא מספיקות, במקרים שבהם הן משאירות אותנו אפופי אי-נוחות. חוסר הסיפוק שלנו מהתשובות המוכרות, הידועות ואף הלעוסות הוא סימן או רמז, שאם נרדוף אחריו הוא יוביל אותנו לבחינה מקיפה יותר של כמה מבעיות העומק אשר מאפיינות את השירותים הציבוריים בימינו. 

ניקח לדוגמא את המערך האשפוזי של תחום בריאות הנפש – כלומר, את המחלקות הפסיכיאטריות בבתי החולים הכלליים והפסיכיאטריים. חדשות לבקרים אנחנו שומעים מצד איגוד הפסיכיאטריה הישראלי שהמחלקות האלו לא מקבלות מימון ראוי מהממשלה. הטענות מהדהדות מדי שנה (אם לא בתדירות גבוהה מזה) במאמרים עונתיים באמצעי התקשורת. קל גם לראות שהמקומות הללו, בייחוד בתי החולים הפסיכיאטריים, נמצאים באמת במצב ירוד ביותר. לכן, כאשר הפסיכיאטרים זועקים, מצטרפים אליהם גם הארגונים הייצוגיים של בריאות הנפש (בעיקר הארגונים של בני המשפחות) ומגבים אותם. הבעיה היא שכאשר כסף זורם אל המקומות הללו, הם באופן טבעי מתחזקים, והאם אנחנו רוצים לחזק דווקא אותם, למרות שהם נוקטים בכפייה ובאלימות רבה כלפי המטופלים שלהם (אלימות שחוזרת לצוותים העובדים במחלקות האלו)? למרות שהם, למשל, קושרים מאות אנשים למיטותיהם בכל שנה? 

אותה דילמה צצה בנוגע למערכות אחרות, שונות אך דומות. הדוגמא של חסות הנוער, שכבר העליתי, היא דוגמא מצוינת. האם נכון לנתב את הכסף למערכת שהאידיאולוגיה הטיפולית שלה בילדים וילדות, נערים ונערות, (בלשונה) היא סמכותיות וכפייה? ומנגד, איך אפשר לטעון נגד תקצוב ראוי של המקומות האלו, שסובלים מהזנחה רבת שנים?

ראשי המערכות האלו טוענים שהסיבה העיקרית שהמערכות הללו רוויות עימותים אלימים היא שהם סובלים ממחסור בתקציב, אך פעמים רבות, המימון הנוסף – במקרים הנדירים שמימון כזה ניתן להם – לא מוביל להפחתת האלימות. לעתים קרובות, הירידה ברמת האלימות קשורה רק ללחץ ציבורי, ומתרחשת בזמנים שבהם ה”ייבוש” נמצא בשיאו. אנקדוטה רלוונטית לעניין היא הירידה של 70% במספר הקשירות מ-2017, עת הובילה קרן נויבך בתוכנית הרדיו שלה קמפיין אסרטיבי נגד הקשירות, ואילו היפוך חלקי של המגמה ב-2020 ועלייה מחודשת ב-40% מאז ועד 2023, בתקופה שבה הלחץ התקשורתי והציבורי פחת. לא היה שום שינוי משמעותי בתקציבים שעשוי לספק הסבר אחר לתמורות האלו.

בשורה התחתונה, שוב ושוב אנחנו אנחנו מוצאים את עצמנו בצומת דרכים, בדילמה בלתי פתירה. מצד אחד, בלתי אפשרי שלא לתמוך בדרישתם של ראשי המערכות האלו לתקצוב ראוי, ומצד שני, בלתי אפשרי לתמוך במוסדות שמפעילים אלימות רבה על מתמודדי נפש, בני ובנות נוער בסיכון ואוכלוסיות פגיעות המשוועות לעזרה. 

“המוסד המכור”: קווים לדמותו

ניתן להצביע על דרך פעולה משותפת לכל המוסדות ולכל המערכות שמעוררות את הדילמה הנוראית הזו. זוהי דרך פעולה שמוכרת לכל מי שנפגש עם המערכות האלו, בין אם כעובד-ת או כמטופל-ת.

המכניקה המוסדית הזו הוא לב ליבה של ההתמכרות המוסדית לכוח גס, והיא פועלת כך: בשלב הראשון אדם כלשהי מגיע בבקשת עזרה, בין אם מפורשת או לא. הוא זקוק לליווי, לתמיכה מטריאלית או נפשית או אפילו רק למקום חמים לנוח בו. יהיו אשר יהיו צרכיו, הם לא נענים בחיי היומיום שלו. בשלב השני אותו אדם “נכנס למערכת”, אבל המערכת, במקום להניח את קערת המזון המטאפורית על הדלפק ולהתיר לו לאכול ממנה בקצב שלו ולפי תאבונו האישי, מתחילה לקצץ לו את מרחב הבחירה, לגזול מחירותו. זה יכול להתבטא בשערים סגורים או בניטור של פעולותיו. זה יכול להיות עניין של הגדרת האדם: שמים עליו תווית פתולוגית כלשהי, משיימים אותו בצורה שמורידה מאנושיותו. ישנן דרכים רבות ומגוונות להצר את חירותו של האדם ולסגור עליו, בתחילה רק במעט.

בנקודה זו יתרחש אחד משני דברים: או שדרכיהם של המערכת והאדם ייפרדו או שהיחסים יעמיקו, יתארכו ופעמים רבות – יסתבכו. במקרה הראשון, הכול טוב ויפה (במידה מסוימת, לפעמים המפגש הראשוני הזה מותיר צלקות טראומטיות גדולות מאוד), אך במקרה השני, פעמים רבות יצנחו שני צדדי הקשר לספירלה של כוחניות. כך, לדוגמא, ילד שמתחיל במוסד פתוח יחסית של חסות הנוער ימצא את עצמו מתגלגל אל מוסדות סגורים יותר ויותר. בסופו של התהליך הוא יכול גם להגיע לכלא, ואפילו זה לא מוצאו הגרוע ביותר מהמערכת. דוגמא נוספת: אדם הנמצא במשבר נפשי מתחיל במרפאה של בריאות הנפש, ממשיך לאשפוז מלא ראשון ובהדרגה מגיע לאשפוזים ממושכים במחלקות סגורות עם קשירה וכפייה פרמקולוגית. 

לרוב מתייגים אנשים העושים מסע מעין זה כ”מקרים אבודים” (או “חולים כרוניים” – ויש מונחים נרדפים רבים לזה בתוך המילון המלעיז של עולם הטיפול), אבל אני מאמין שלב הבעיה במערכות הטיפול והסיוע, לא באנשים הדורשים ממנה התייחסות ראויה. 

בכל פעם שנבחן סיפור אישי של “מקרה אבוד” שכזה, נמצא שיחד עם בקשה לסיוע היה לאדם גם רצון לשמר את החירות שלו – כלומר, את האפשרות שלו לבצע בחירות בתוך מסגרת חייו. זכות בסיסית זו היא הראשונה להיעלם במפגש עם מערכות סמכותניות מהסוג שתיארתי, משום שלתפיסתן, הן יודעות טוב מהמטופל מה טוב עבורו ומה מזיק (אגב, באופן אירוני, כך הן מוכיחות שהן טועות). ידן על העליונה, ובכל פעם שהאדם מנסה לממש את חירותו, הן גוזלות ממנה מנה גדולה יותר. זהו בדיוק הדפוס ההתמכרותי של המוסד. ברוב הפעמים הוא מביא להתדרדרות מצבו הנפשי והחברתי של מבקש הסיוע, אך הוא לא היחיד – המערכת עצמה גם היא הולכת ומתדרדרת, כל פעם מחדש, מהושטת היד לחבטה באמצעותה. להוסיף חטא על פשע, משום שהפרט מתויג כבעייתי ולא המערכת, המערכת לא ניאותה להשתנות והיא זו שממשיכה להיחשב “הגיונית” ו”מיטיבה” בתוך הקשר ההרסני הזה. 

לא פעם ולא פעמיים במסגרת עבודתי כעובד סוציאלי יצא לי לדבר עם אנשים שראו בעיניים צלולות את מערכת היחסים האלימה שלהם עם המערכות האלו והשתמשו בה כדי לפגוע בעצמם. הם העדיפו לפגוע בעצמם באופן העקיף הזה, בהגעה למקום שיפגע בהם, במקום בצורה ישירה, שהיא פחות מוקבלת חברתית. 

חשוב לציין שני דברים לפני שממשיכים הלאה לבחון את תכנית הגמילה של המוסד המכור: ראשית כל, שיש בהחלט אנשים שיוצאים מרוצים ועם תחושה של רווח מהמפגש שלהם עם אותן מערכות סמכותניות, ושנית, שכדי להבין את הכשלים המערכתיים של השירותים האלו, חייבים לאמץ פרספקטיבה של מאקרו ולא של מיקרו, של הכלל ולא של הפרט, של הסוציולוגיה והאנתרופולוגיה ולא של הפסיכולוגיה.

גמילה מאידיאולוגיה טיפולית סמכותנית

הסיבה שתגבור תקציבי למערכות האלו לא תסייע להן אלא בטווח המיידי ברורה עכשיו: היא מזינה את ההתמכרות שלהן. קחו את התהליך שתואר לעיל, של הידוק אחיזתה של המערכת במבקש העזרה, והכפילו אותו פי עשרות אלפי פעמים – זוהי הבעיה של המוסדות האלו. הבעיה האידיאולוגית מתרגמת גם לבעיה תקציבית: אנו יודעים, למשל, שמעל 70% מהאשפוזים הפסיכיאטריים במדינה הם אשפוזים חוזרים – ופעמים רבות הם בגדר האשפוז הרביעי, החמישי, השישי ומעלה של האדם – כך שתקצוב של אשפוז ראשוני במחלקה המושתתת על סמכותניות וכפייה מוליד בהכרח אשפוזים נוספים. כאשר שקל אחד “מושקע” באשפוז הפסיכיאטרי הוא יוצר צורך ב-5-3 שקלים נוספים. עלות אשפוז בבית חולים נעה בין 1,000 ל-1,400 ש”ח כך שדרוש הון עצום על מנת להשביע ולו זמנית את ההתמכרות הזו. 

לתהליך הזה אין סוף ואין תחתית. הוא מזין את עצמו – או אולי נכון לומר שהוא מרעיב את עצמו – בלולאה אינסופית שגבולותיה הם גבולות הקמצנות הממשלתית, אך שימת הגבולות באמצעות מדיניות ניאו-ליברלית לא מסייעת בטווח הארוך ולא מושיעה את מבקשי העזרה מהספירלה ההתמכרותית של המוסדות האלו. הפתרון האמיתי הוא אפוא להתנות את התקציב בשינוי רדיקלי של האידיאולוגיה הטיפולית, ולגמול את המערכת בצורה רגישה ואסרטיבית. 

“אידיאולוגיה טיפולית” – זה המונח שחסר בתוך כל השיח השמאלי, ולמען האמת, בכל דיון שמנהלים על רווחה ובריאות. מה היא האידיאולוגיה הטיפולית של השירות? מה מטרותיה? איך עובדיו תופסים את הפונים? והחשוב מכל – עד כמה ערכים של שוויון וחירות עומדים בבסיס מתן העזרה?

כפי שטענתי במאמר קודם, לכל מערכת ציבורית סמכותנית יש חלופות שבה האידיאולוגיה הטיפולית אינה סמכותנית אלא חירותנית-שוויונית, ולרוב החלופות מצליחות ביותר כאשר ההצלחה נמדדת באמצעות מדדים מוצקים כלשהם. כך, למשל, ליווי בגישת הדיאלוג הפתוח (גילוי נאות: זו הגישה אשר באמצעותה אני מלווה אנשים במשבר – גישה מערכתית-קהילתית לעבודה עם משברים נפשיים) במקרים של פסיכוזה ראשונה מביא להחלמה מהירה, כל כך מהירה שרוב המטופלים בכלל לא מקבלים תווית של “חולי סכיזופרניה” (שדרוש לפחות שלושה חודשים של פסיכוזה עבורה). אל מול חסות הנוער אפשר להציב את שירותי הסיוע הפתוחים של עמותת על”ם. בשורה התחתונה, לכל מערכת שכזו יש תאומה מוצלחת יותר.

מטפלים ומטפלות שעובדים עם אנשים הסובלים מהתמכרות לסמים ואלכוהול מכירים את המונח “מקלחת טורקית” – הפסקה פתאומית של השימוש בסם, המלווה בדרך כלל בתסמיני גמילה פיזיולוגיים ונפשיים חריפים. ביחס ל”מוסד המכור” אני לא ממליץ על “מקלחת טורקית”, כלומר סגירה פתאומית של ברזי המימון של המוסד. מדיניות מעין זו רק תגלגל את נזקי הגמילה המוסדיים אל בני האדם בשר ודם שנעזרים בהם. כפי שאמרתי קודם, דרושה גמילה עדינה ואסרטיבית: התניה הדרגתית, חלשה בתחילה ואז חזקה יותר ויותר ככל שהזמן עובר, של פתחי המימון בתנועה מוכחת אל עבר שירותים חברתיים-חירותניים. אם כך, אין הכרח לסגור שום מקום (אפילו לא את בתי החולים הפסיכיאטריים) וגם לא לפטר המוני אנשי ונשות מקצוע – יש רק לדרוש מהם להשתנות וליצור תחת אותה קורת גג מוסדית שירותים חדשים במקום הישנים, שחייבים להיעלם לתמיד מחיינו.

מסקנות אקטואליות

מהזווית של המערכות הטיפוליות, התקופה הנוכחית, מאז השבת הארורה של שבעה באוקטובר ולאורך כל חודשי הלחימה מאז, מאופיינת בעומס הולך וגובר. אין כמובן שום הפתעה גדולה בכך: עשרות אלפי נפגעי טראומה חדשים (מקרב העקורים, השורדים, החטופים לשעבר והחיילים) הצטרפו למאות אלפי המטופלים שהסתייעו במערכות הציבוריות לפני פרוץ המלחמה. לדעתם של רבים שאני אחד מהם, אנו חווים עכשיו רק את תחילתו של המשבר הלאומי-נפשי הזה.

לאחר שהקיצה מנמנומה, ההמשלה הסכימה להעביר תוספת תקציבית של 700 מיליון ש”ח מדי שנה במשך 2024 ו-2025, אל 4.1 מיליארד ש”ח השנתיים שהיא כבר מעבירה לטובת תחום בריאות הנפש. זהו סכום פעוט, שמרפרוף בהודעת דוברות משרד הבריאות אפשר להסיק שיופנה ברובו אל מערך האשפוז הפסיכיאטרי. יש להניח שמצב דומה גם מאפיין תחומים אחרים אם הם מתוגברים תקציבית בכלל בתקופה הקשה הזו (לרוב הם יסבלו מקיצוצים תקציביים, ולא יתוגברו, מסיבות פוליטיות ידועות ועגומות).

אסון אחד בא על אסון אחר. אסונות מרובדים, רב-שכבתיים. אם אסון אחד נכפה עלינו, את הבאים אחריו אנחנו יוצרים במו ידינו. בנקודה מסוימת, עלינו לקחת אחריות על העתיד שאנחנו יוצרים. 

בשלהי 2023 הפיקה קואליציית ארגוני בריאות הנפש דוח המנתח את החלוקה התקציבית בתחום בריאות הנפש ומתווה לו שני נתיבים – רע וטוב. הקואליציה המליצה שם על מה שאני ממליץ כאן: להגדיל את התקציב הכללי של תחום בריאות הנפש בישראל, ולהעביר את מרבית הכספים החדשים לחלופות אשפוז. בכל תחום (בריאות, רווחה וכיוצא בזה) הנגוע בהתמכרות המוסדית הזו אפשר ורצוי – ועכשיו, בזמנים הקשים האלו, כבר ממש הכרחי – להחיל תוכנית גמילה מעין זו. זו צריכה להיות דרישתנו: כסף התלוי בשינוי. אין כסף בלי שינוי.